第２回定例市議会報告②－保健・医療・福祉連携事業「安心・しあわせプラン」について

○野村淳一議員
　所信表明に関連して２つ目にお聞きするのは、「安心・しあわせプラン」についてであります。

　市長は、所信表明の中で「切れ目のないサービスが提供できる安心・しあわせプランを地域医療再生の大きな柱の一つとして推進してまいりたい」と述べられました。

　この事業は、２期目の市長の重要戦略プロジェクトとして位置づけられていたものです。

　３期目にあたってこのプロジェクトがどのような方向性を持つのか、改めてお聞きします。

　安心・しあわせプランの意味するものは何か、このプランの具体化とは何か、このプランの目指すべき姿とは何か、現状の取り組み内容を含め、それぞれお聞きします。

　今年３月、美唄市が地域医療提供体制ビジョンを策定しました。美唄市立病院や地元医師会、その他医療福祉関係者による協議がなされ、美唄市の限られた医療資源や社会資源を有効に活用しながら医療と介護、福祉を連携しようという計画です。

　これをもとにさらに具体的な実施計画がつくられるといいます。

　紋別市の安心・しあわせプランに関しても、このような体系だった方向性が必要ではないかと思いますが、見解をお聞かせください。

○宮川良一市長
　次に、安心・しあわせプランであります。

　１点目のプランの意味するものや具体化、現状の取り組みなどにつきましては、さきに飯田議員のご質問にお答えしたことでご理解願います。

　（飯田議員への答弁～この事業につきましては、本市にふさわしい保健・医療・福祉のあり方であるグランドデザインとその実現のための実施項目と行動計画を作成しながら、実現可能なところから取り組みを行い、緊急性の高い課題につきましては、その都度対応することにしております。）

　２つ目の医療提供ビジョンの作成につきましては、本市においては医療資源が十分ではなく、地域で完結できない医療体制であることから、連携を基本とした保健・医療・福祉連携事業において課題を掘り起こし、そのために必要な施策や医療機関、行政、市民がそれぞれ果たさなければならない責務を明確にするなど、本市のあるべき地域医療づくりに取り組むこの事業が医療提供ビジョンにかわる実践的な取り組みであると考えております。

＜再質問＞

○野村淳一議員
　安心・しあわせプランについてですが、なかなかイメージがわかないんで申し訳ないですね。

　切れ目のないサービスって、これは絶対必要なんです。そして、これは私は実に急がれているというふうに思っています。

　先ほど私、高齢者の問題の中でも医療と介護の関係で入退院時の連携について質問しました。

　そのときに市長のほうから今連携会議というのができ上がっていて、そして入退院における連携シートというのがつくられているんだという話がありました。

　実はこういうことが、どうなんですか、安心・しあわせプランの具体化なのではないのかなと思ったりしているんですが、そういうわけではないんですか。ちょっとそこを。

○健康推進課参事（佐々木律子）
　お答えします。連携事業で今後取り組む予定になっております医療と介護の連携においても、情報の共有というのはすごく重要だと考えております。

　現在、先ほど市長からも答弁がありましたように、ケアマネージャーの自主組織であるケアマネ連絡会や包括支援センターを中心にして、連携のための情報提供様式の検討や様式を活用した研修会や情報交換の場が持たれていると伺っております。　

　ケアマネ連絡会や包括支援センターの取り組み、特にケアマネ連絡会の取り組みですが、行政として見守り、サポートしながらどのような形で情報提供や情報共有ができるのか、システムの構築も含めて検討してまいりたいと考えております。

○野村淳一議員
　現場に行くと、特に退院するお年寄り、病院から在宅に行って、今度は介護です。あるいは福祉が必要になってきます。

　そのときに、このお年寄りがどういう今度は在宅の介護が必要なのか、あるいはどういう病状だったのか、あるいはいざというときにどうしたらいいのか、こういうことが切れ目なくきちんと医療機関から在宅に、そして介護従事者に伝わっていくことが必要なんですね。

　これが一つのシステムで出来上がってくるのが、私は安心・しあわせプランの一つの形かなと思ってたんです。

　これは、昨年できた介護保険事業計画の中にもこう書いてるんですよ。

　入院、退院に対して一貫した支援が必要だと言いながら、「しかしケアマネージャー、医療機関や行政との情報共有が十分にできていないという実態が課題となっている」。

　これが昨年の介護保険の事業計画で示された一文です。
まさにそのとおりなんです。

　現場は、この問題は実に緊急課題になっています。私はこれは急がれるものだというふうに思っています。

　介護保険でもいいです。保健の方でもいいです。この問題について、入退院についての介護保険事業所との連携について具体的な今の取り組み、もう少しありませんか。

○介護保険課長（佐藤　宗）
　今のご質問にお答えします。実は、連携シートという文言自体は聞くところによるともともとあったみたいなんですけども、
ただ医療機関の方でその人の病状に応じた部分でやっぱり退院してもすぐにどういうサービスが必要かとか、そういう部分で介護支援事業所、そのケアマネさんのほうで今度は実際にサービスを提供していくかということで、共通の認識を持った中で連携シートを今検討して、もうすぐ出来上がるというふうに聞いておりますけれども、まずそれを基本にして、今安心安全プランっていう部分がありますけれども、まず介護保険の中で具体的にどういう形でやったらいいかという部分をやっているところで、それを今度全体の中でどういう形で組み入れていくかという部分の中で安心安全プラン、いわゆる保健・医療・福祉の連携でどういう形で構築していくかっていう部分で今後検討していきたいなというふうに考えています。以上です。

○野村淳一議員
　今広域紋別病院にはソーシャルワーカーがいます。このソーシャルワーカーの最大の仕事の一つが、退院時の問題なんです。

　お年寄りが退院するとき、そのときに在宅に行った場合どう介護につなげるかっていうのがソーシャルワーカーのまさに大きな仕事なんです。

　今広域紋別病院でソーシャルワーカーがいるおかげで、実は広域紋別病院から退院するお年寄りはきちんと介護事業所にその連絡がいくようになったんです。

　ところが、まだそれが全部じゃないんです。本当にそういうのがきちんと紋別市内全体の中でいきわたっていく、ルール化されていくっていうのが私は急がれているんだというふうに思いますので、ぜひこれは、何とかシートもいいんだけども、そういう形でぜひ取り組んでいただきたいと要望しておきます。